美國值班制度

最近成大事件鬧的沸沸揚揚, 真的, 希望藉由這件事情來探討到底制度面上出了什麼問題

一個有責任感的Intern或R可能不知不覺就讓自己壓力無限上綱, 而改善排班制度則是要防止intern和R的壓力的持續累積....


最近看到有人在討論ACGME的80小時的限制和連續工時過長會影響病人和住院醫生的安全, 似乎已經慢慢的重視到台灣工時的怪像


但是好像沒有人對美國的值班制度作一個介紹, 因為美國值班制度很複雜, 每個Program 之間都有差異性, 所以我之前也是一知半解, 前幾天整理資料才慢慢的有進一步的了解, 尤其是美國獨特的Night float system, 不過在整理的過程之中有有一些感慨, 我不知道美國那邊是如何上行下效的, 但是他們再推動新制度似乎很快, 不會像台灣一樣老牛推車, 這真的是我們台灣應該學習的地方

我來就我知道的美國值班制度作一個整理給有興趣的人做一個參考, 因為制度因醫院, 科別不同有一些微差異, 我每一個system都有畫表格來表示, 希望大家還是看的懂

先來看一下台灣的值班制度

如果以q3 on call 來計算, 平均每個禮拜會有95 hr 的工作時數, 而且最長的連續工作時間會是36hr, 但是真正待過內科的就知道, 要準時5 點下班是不太可能的, 如果以每天7 點下班來計算, 每個禮拜會累積到 102hr 的工時. 另外值得注意的是每兩個禮拜就會碰上一次的連休二日, 換句話來說, 工作時數都累積在weekday, 有身處其中的人就知道那種日子真的很累

在來介紹美國值班系統

美國的值班制度有分兩種, 一種是傳統的''Traditional Call System"另一種是"Night float system"


Traditional call system 跟台灣一樣會有overnight的值班類似, 不過差別是隔天會有"Post Call Afternoon off" , 中午12:00之後就可以回家休息, 原因是怕工作時數過長會"影響病人安全", 超過1pm沒回家就會開始趕人回家了怕會傷害病人


而且很少會出現 q3 值(等一下會討論缺點), 一般都是 q4 (每4天一班)或是 q5 (每5天一班)值, 這種traditional call system 已經慢慢的消失了, 但是在ICU/CCU 或是少部分Program 的一般病房(Floor) 還仍在使用, 大部分都已經被night float system 取代

舉個例來說, St Joseph Hospital 的ICU就是用這種模式

Long Call Q4

每4天就會有一次的"Long Call" 也就是 Overnight Call, 要從7am 工作到隔天的中午(Post Call Afternoon Off), 再Long Call 的時候要收病人和處理Complain, 其他Regular day 則不用收病人, 因為有4個intern/4個senior R共8個人來輪, 所以每一天都會有2人Long Call

因為有Post Call Afternoon Off, 如此一來每次值班最多會工作到30hr (ACGME 甚至規定intern 連續工作最好不要超過16h, 看來已經遠遠超過了), 一個禮拜工作時數是78h

St Joseph 的CCU除long call又另外加上了Short call 

Short Call 基本上是協助的角色, 它可以幫忙Long Call 的一起收新病人, 通常Short Call 會有"Cap", 以就是收住院病人的上限, 通常Short Call 先收, 如Cap是5 個病人, 如果收滿5個病人就換Long Call的收, Short Call 就可以回家了, 如果收不滿5 個病人 Short Call 也是可以準時3 點回家

所以在同一天裡面, 會有2人Long Call, 2人Short Call, 可以減少 Long Call 的負擔, 而且工時並沒有變多很多: 79hr

那為什麼Q3 值很少人Program用呢?

因為即使是有Post-call afternoon off, 工時也超出ACGME的標準80hr了!! 而且假期有會變的怪怪的, 有時候一整個禮拜都要去醫院, ACGME有規定一個禮拜至少要有1天的整天休假

除了Traditional Call System 之外, 很多program都換成 Night Float system, 

它會有兩組, 一組是負責白天的"Medical floor Team", 在St Joseph Hospital 共有8個Intern+ 8個 Senior Resident, 在PGY1 一年裡面, 有5個月是要在Medical floor team 裡面 (參看實際rotation)

另一組是負責晚上的"Night float Team", 共有2個Intern+ 2個 Senior Resident

這樣的好處是晚上由night float team負責就會大大減少Medical floor team 的Overnight Call 機會了, Medical floor team 生活品質也會提高很多

先看一下Medical Floor Team的 Schedule

還是一樣每隔4天有Long Call和 Short Call互相穿插, 但是因為沒有整夜值班自然沒有Post Call Afternoon off, 在Long Call (工作到9點) 之後就是1天的正常上班, 再來是Short Call 來支援 Long call, 再來又是一天的正常上班

從星期日到星期四, Long Call 收病人到晚上的9點鐘之後, 和night float team 交班之後就可以回家了,但是如果Long Call 碰到星期五和星期六, 因為假日沒有Night float 就變成所以Long Call就變成 Overnight call, 到隔天7AM 回家

最多每兩週就會遇上一次Overnight Call 需要連續工作24 小時, 所以頻率也不高, 一個禮拜平均工作時數大大減少到68hr 

至於Night Float Team

Night float team 基本上就是完全的日夜顛倒, 但是工作時間相當規律, 從星期日到星期四每天5pm上班7am下班, 星期五和星期六固定休假, 每週工作70hr, 最多連續工作14 小時, Night float 要收新病人和處理complain


不過這樣的生活有一些問題, 有人抱怨一回到家裡就是在睡覺, 而且不適合白天睡不著的人, 而且到了假日也是白天睡覺, 好像也不能好好利用時間, 不過大部分的人(尤其是Medical floor team)的人會覺得生活品質好很多

night float 的時也有規定, 大部分的Program night float 都是連續1-4個禮拜, 分多次值, 最多總共6 個禮拜, 而且一個禮拜裡最多只能6天night float

我用圖解的方式希望大家可以看的懂, 我已經試著把複雜的系統講的很簡單了, 因為每家program都有些微差距, 如果跟你要去的program 有出入進請見諒

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應該很多人都聽過ACGME的 80hr/week的限制, 不過只講這樣可能只說對一半, 另外他還有其他的限制

請看 2010 ACGME Residency Common Program Requirements

相信大家都看的懂英文的內容, 但是因為方便我還是把他翻成中文

• 每個禮拜工作時數, 4個禮拜平均每個禮拜要在80hr 以內(值班, 額外加班賺外快, 或是需要回到醫院的At-home call都算在內), 但在一些例外情況工作時數可以到88hr/week
• 4個禮拜平均至少一個禮拜要放一天假
• PGY1 不能額外加班賺取外快
• PGY1工作不要連續超過16小時, PGY2 不要連續超過24小時
• 住院醫師回家休息的時間每次要多於8小時, 更建議要有10小時, 在連夜值班之後, 回家休息的時間要有14小時
• Night Float 一次不能連續超過6天
• 連夜值班不能比 q3 更頻繁, 在連夜值班之後PGY2以上如果是在交班或是教學, 可以再多待4個小時, 但是不能有任何的臨床責任

以台灣來說有以目前的值班方式一定會有出現連續工作36小時的情況發生, 即使是可以把工作時數限制到80小時, 仍舊會有那個連續36小時的上班, 所以如果沒有 "Post call afternoon off" 或是 "Night float"的話, 連續36小時的上班仍會影響病人和住院醫師的健康

不過現實上台灣要執行美國的值班制度還是有一些難題

1. 制度差距的適應-台灣醫療系統已經習慣隔夜值班了, 要突然改變制度成night float也有點困難, 不過聽說奇美醫院已經開始執行了, 似乎也廣受好評, 重點是有沒有勇氣跳出框框一口氣作改變

2. 人力的差距-美國住院醫師人力充足, 在台灣病人就是這麼多, 住院醫師就是這麼少, 如果要減少某一方的工作時數(Eg: Intern)必定會害到另一方(R), 在薪水沒有比較多的狀態, 就等於是在挖東牆補西牆

美國和台灣人力到底差多少呢?

(網路上查的, 如果資料過時和實際數目有出入敬請見諒)

St Joseph Hospital一個區區的社區醫院,  但是居然收到22個Categorical IM PGY1 和 5 Preliminary IM PGY1 (和 6 Transitional year 的暫時人力), R1數量已經比台灣的醫學中心還多, 這麼多的住院醫師可以來分擔工時, 這樣就可以稍微解釋為什麼每一個人分配到麼時數可以減輕到70hr/week


但美國這麼多的住院醫師都是從哪裡來的? 

其實美國本土醫科生只有1/2, 美國廣收外籍醫生, 另外1/2是US IMG, Non-US IMG ,和Osteopathic (骨病醫學)的畢業生, 所以可以填補剩下的住院醫師空缺

不過住院醫師可以無限制收嗎? 這樣工時就可以減輕了不是嗎?  

沒辦法無限制收住院醫師, 最終還是經費不足的問題...

即使是醫療開銷佔全部GDP 16% (台灣6%) 的美國還是會遇到住院醫師訓練的的人數的瓶頸

住院醫師的Finance大部分都是Medicare來的, Medicare 一年贊助$35000給醫院, 醫院只需要負責另外的$10000, 但是Federal Governement給 Medicare 財源有限,同時 Residency Review Committee 要保證成為正式醫師出來之後的高薪, 所以訓練的人數有限

訓練人數雖然有在逐年增加到兩萬三仟人, 但是無法給每個想申請上的人訓練機會, 非美國的IMG 有4成會被刷下來

同時美國住院醫師薪水也不算高, 在美國$45000年薪大概只等同台幣$45000的生活水準, 所以美國的住院醫師也和其他行業比起來, 也是出名的工作做的多, 但薪水領的低 (經過3-5年住院醫師訓練之後, 薪水可以依照科別不一樣成長到$15000-40000, GP 約是$20000左右)

其實台灣醫生的薪資和一般民眾比起來, 雖然看起來荷包飽飽, 但是存在著潛在風險, 那就是malpractice, 就把他想成現在領的薪水之後有一部分要繳出去給 Malpractice的, 加上發生時所承受的精神壓力, 就不會覺得真的領很多

但是要有美國的Malpractice Insurance 代價也不便宜, 美國的malpractice insurance 依照科別/州的不同會有極大的差異, 如2009年的平均, 內科每年是$40000, 外科每年是$100,000, 婦產科是$170,000.....在比較誇張的佛州婦產科, 會高到$200,000, 相當醫生自己的薪水.....

還好大部分的醫院都把Malpractice insurace當成是招攬醫生的福利, 醫院本身會自行吸收不會壓榨到醫師的薪水, 不過同樣的Malpractice insurance 如果套用到台灣來, 如果沒有大家一起同時加入(高風險+低風險), 保險費不易壓低, 也是難以吸引醫師加入

話說回來...............

如果要壓工時, 在沒有住院醫師人數增加的情況恐怕難以執行, 如果開放中中/波波來台不是不可以, 我個人認為要有像是去美國考4關USMLE一樣的嚴格考驗, 不能人人放行, 不過這可能也代表薪資的降低和改變科別的選擇, 對很多人而言, 這可能是更難以接受的吧

不過在制度上, 的確美國有很多值得台灣學習的地方, 在同樣的薪資/同樣的工時, 如果排班/作息上有進行修改, 仍舊可以改善生活品質, 我想這也是大家目前想要極力爭取的目標

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